 |
 |
 |
|
|
Coluna dos Médicos
CONSTIPAÇÃO Definições Podemos definir constipação no idoso como a presença de um hábito intestinal de menos do que 3 evacuações por semana. Entretanto, muitas vezes o termo é usado por pacientes e médicos quando as fezes são difíceis de expelir, muito endurecidas, em pouca quantidade, ou quando há sensação de evacuação incompleta. Constipação é um sintoma e não uma doença, e não é associado ao envelhecimento normal. Idosos saudáveis têm o mesmo hábito intestinal dos jovens. Entretanto, os fatores e doenças que o causam são muito mais comuns nos idosos. Até 26% dos idosos e 34% das idosas apresentam Constipação. Até 75% dos idosos hospitalizados recebem laxativos. Abordagem Inicial De uma forma geral, considera-se Constipação Crônica aquela cujo ritmo evacuatório se mantém razoavelmente constante há pelo menos 2 anos. Os quadros de Constipação que se instalaram há menos de dois anos ou que mudaram suas características neste período devem ser estudados. Não é nosso objetivo detalhar aqui a investigação da Constipação. Sucintamente, deve-se descartar enfermidades como Obstruções do Trato, Tumores, Megacólon, Contraste Radiológico Impactado (Bário), Afecções da Mastigação e Deglutição, Doenças Neurológicas, Diabetes, Hipotireoidismo, Depressão, Enterocolite Isquêmica, Hipercalcemia. Todo quadro de Constipação deve ser ABORDADO (o que não significa MEDICADO), por ser queixa frequente e muitas vezes neglicenciada pelos médicos. Por quê tratar ? Pacientes que evacuam menos de 3 vezes por semana devem ser tratados, inicialmente com abordagem não farmacológica, seguida de farmacológica se necessário, devido às complicações da Constipação:
Diretrizes do Tratamento O objetivo do tratamento será obter ao menos 3 evacuações não endurecidas por semana, e que sejam expelidas sem esforço. Em pacientes com hemorróidas, fissuras anais, hérnias inguinais ou incisionais, etc. pode-se indicar o ajuste do hábito intestinal para quase diário. Há quem defenda a "lavagem" com um enema de pacientes constipados graves, antes do início do programa de tratamento, para se iniciar com o reto/sigmóide vazios, mas não é obrigatório. No início do tratamento, quando o paciente ainda não evacua na frequência desejada, pode-se indicar uma aplicação de enema se o paciente não evacuar por 7 dias ou mais, devido o risco de impactação fecal. Em pacientes acamados e debilitados pode-se optar pelo uso de um enema a cada 3 dias, pelo conforto e facilidade de cuidado que traz a evacuação programada, e dada a dificuldade de se obter regularização do hábito intestinal nestes pacientes. Tratamento Não-Farmacológico Deve ser oferecido a todos os pacientes com queixa de Constipação, podendo muitas vezes resolver o problema e/ou as queixas dos pacientes, e evitando o uso de laxativos. a) Esclarecimentos O paciente deve ser orientado sobre a fisiologia normal das evacuações, principalmente para o fato de que não é necessário evacuar todos os dias, e dos problemas de uso crônico de laxativos. Deve-se explicar que os laxativos provocam um amplo esvaziamento dos cólons, e portanto após seu uso transcorrem vários dias antes de uma nova evacuação (dando falsa sensação de "prisão de ventre"), o que perpetua o uso crônico. b) Orientações Várias medidas são importante para um hábito intestinal sadio:
c) Retirar Medicações Constipantes sempre que possível Podem causar Constipação, entre outros:
Tratamento Farmacológico A maioria dos laxativos à venda nas farmácias contém muitos agentes na sua composição, de diferentes classes e mecanismos de ação, dificultando a prescrição. Deve-se considerar o uso de farmácias de manipulação para a obtenção de preparados puros. Vamos iniciar abordando os princípios ativos e, ao final, estudaremos a composição dos laxativos mais comuns. a) Laxativos Formadores de Massa São polissacarídeos hidrofílicos que absorvem água e aumentam o volume das fezes. Necessitam, portanto, de uma boa ingesta de água. Também são metabolizados pelas bactérias intestinais gerando metabólicos osmoticamente ativos. São a primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megacólon, Obstrução conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alterações da deglutição. Entretanto, não funcionam em alguns pacientes.
b) Laxativos Hiperosmolares São sais ou açúcares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como soluções hiperosmolares. Também estimulam a secreção da colecistocinina, que aumenta o trânsito. Uso oral e retal. São ÓTIMAS escolhas na falha ou impossibilidade do uso dos formadores de massa. Os sais agem rapidamente (poucas horas), mas os açúcares têm ação lenta (com exceção do Manitol, usado em preparo de cólon para procedimentos). Sais de magnésio ou sulfatos não devem ser usados na Insuficiência Renal.
c) Laxativos Emolientes Alteram a consistência das fezes, podendo melhorar o trânsito. De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspiração (e pneumonite lipídica), à interferência com a absorção das vitaminas lipossolúveis, e à saída do material pelo esfíncter anal que por vezes ocorre (com irritação anal). Há estudos que não encontraram alteração no peso e hidratação das fezes, bem como da frequência das evacuações no uso do óleo mineral. Isto indica que uma maior ingesta de água talvez tenha efeito melhor no amolecimento fecal. Não funcionam e devem ser evitados nos pacientes com grande quantidade de fezes pastosas na ampola retal. Estão indicados em pacientes acamados com fezes endurecidas, pacientes que não devem fazer esforço evacuatório, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.
d) Laxativos Estimulantes (ou Irritativos) Estimulam diretamente o plexo nervoso intramural (plexo mioentérico), aumentando o peristaltismo. Devem ser muito raramente usados nos idosos, apesar da sua popularidade e eficiência, pois causam dano ao plexo mioentérico com o uso crônico, agravando e perpetuando a constipação. Também causam perdas de eltrólitos e má absorção de cálcio e vitamina D. Em idosos constipados crônicos, estas drogas podem ainda causar impactação fecal dado o súbito acúmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuação é inibido. A Fenolftaleína é ainda mais perigosa, com risco de dermatites, reações fotossensíveis, e devido à sua ação durar muitos dias. Na necessidade do seu uso, deve-se preferir o Bisacodil ou, na sua falta, a Cáscara Sagrada (menos irritativa que a sena).
Composição de Outros Laxativos Comuns
Bibliografia Constipation in the elderly (Schaefer DC) Am Fam Physician, 1998 Sep 15. Geriatric Secrets (Mary Ann Forciae, Risa Lavizzo-Mourey) 1996. Principles of Ambulatory Medicine (Barker, Burton & Zieve) 4th edition 1995. The Pharmacological Basis of Therapeutics (Goodman and Gilman) 9th edition 1996. Guia de Medicamentos (Zanini & Oga) 97/98. P.R. Vade-Mécum 1999. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Copyright © 2002 - Todos direitos reservados. Melhor visualizado em 800x600 |