Coluna dos Médicos

Câncer
Tumores intestinais malignos e carcinoides.
Escrito por : Dr. Wilmar de Athaíde Gerent

Introdução

Os tumores malignos do intestino delgado são raros e compreendem apenas de 1 a 2% de todas as condições malignas gastrointestinais.

Incidem em 0,7 a 1,6 por cem mil habitantes, predominando no sexo masculino, acima da Quarta década.

Existem alguns fatores de risco tais como polipose familiar, Síndrome de Gardner, Síndrome de Peutz Jeghers, Doença de Crohn e pacientes imunodeprimidos. Podem estar associados com outros tumores (sincrônicos) como do colon, endométrio, pulmões e próstata. Histologicamente podemos classificá-los em adenocarcinomas (45%), carcinoides (25%), linfomas (20%) e sarcomas (10%).

Manifestações Clínicas

A dor tipo cólica está presente em 65% dos casos, anorexia e perda de peso em 40%. Sintomatologia de obstrução intestinal ocorre em 25%.

Massa palpável (25%) e perfuração intestinal (10%) podem estar presentes.

A não especificidade da sintomatologia retarda o diagnóstico em 6 a 8 meses.

O diagnóstico pré-operatório somente é conseguido em 50% dos pacientes, o restante é tardio, apresentando doença avançada com baixa sobrevida.

A taxa de sobrevida para 5 anos é de 25% para os carcinomas, 30-40% para os sarcomas e de 30 a 50% para os linfomas.

Encontramos adenocarcinomas no duodeno (40%) e jejuno proximal (38%) e o restante do íleo terminal quando estão associados à Doença de Crohn de longa evolução. Os sintomas poderão ser decorrentes do envolvimento duodenal, podendo ocorrer icterícia, sangramentos e obstrução intestinal.

Os linfomas gastrointestinais são muito raros, sendo o íleo terminal o local mais afetado. As vezes é difícil distinguir o linfoma prímario do intestino delgado de um linfoma que é componente de uma doença generalizada. Ausência de linfoadenopatia no medastino, não envolvimento do fígado e baço, ou contagem de leucócitos totais e diferencial normal fazem diagnóstico de doença primária.

O s sarcomas originam-se da musculatura lisa intestinal e vascular. O tipo mais comum leiomiossarcoma, que acomete principalmente jejuno. São lesões grandes e ulceradas, ocasionando mais fenômenos hemorrágicos que obstrutivos.

Tratamento

O tratamento padrão seria a ressecação das lesões com a retirada dos linfonodos locoregionais.

A duodenopancreatectomia ficaria reservada para os casos de tentativa de cura de lesões duodenais.

Quando não for possível a ressecação, as derivações intestinais poderão ser a opção. Radio e quimioterpia poderão ser utilizados para os casos de linfomas, tendo baixa sensibilidade para os sarcomas.

TUMORES CARCINÓIDES

Introdução

Os tumores carcinoides são também conhecidos como Apudomas ou argentafinomas, são originários das células neuroendócrinas ao longo do trato gastrointestinal, principalmente no apêndice (50%) e íleo terminal (25%). Também são encontrados nos pulmões, timo, laringe, ovários, testículos e colo uterino.

O reto é afetado em 17% dos casos. Os tumores carcinóides originados do íleo tem maior propensão a dar metástases. História familiar tem sido relatada. Carcinóides ocorrem em pacientes de 25 a 45 anos.

Carcinóides podem estar associados com neoplasias endócrinas múltipla (MEN) Tipo I e Tipo II.

Carcinóides associados com MEN localizam-se na parte superior do tubo gastrointestinal. Os tumores carcinóides que se localizam na parte média do intestino produzem serotinina e substância P, neurotensina, gastrina, somatostina e secretina responsável por algumas manifestações clínicas.

Manisfestações Clínicas

Os carcinóides secretam aminas, taquicininas e outros peptídeos. Clinicamente os tumores carcinóides apresentam sintomatologia semelhante aquelas observadas em outras condições malignas dos intestinos delgados, excluídas aquelas associadas à Síndrome Carcinóide.

Pode ocorrer obstrução intestinal pela reação fibroblástica local, devido a liberação de serotonina pelo tumor. Há encurtamento do mesentério intestinal pelo processo de cicatrização reativa, ocasionando formação de massa esclerosada, que pode ser palpável ao exame físico.

Também pode ocorrer isquemia intestinal.

Diarréia, sangramentos, perda de peso são sintomas também observados.

Diagnóstico

Esses tumores são detectáveis através de exames contrastrados, onde observam-se alças dobradas ou fixas. O colon e o reto são estudados através de colonoscopias. O material retirado das biópsias é corado com técnicas especiais, onde observa-se a natureza do tumor. Os tumores carcinóides sintetizam e secretam serotonina (5HT), sendo metabolizada pelo fígado em ácido 5 hidróxiindolacético (5 – HIAA), sendo eliminado pela urina em grande quantidade. Um nível acima de 20mg de 5 HIAA na urina de 24 horas confirma o diagnóstico de tumor carcinóide.

Cerca de 10% dos tumores carcinóides localizados no intestino delgado podem ocaionar a síndrome carcinóide.

Essa síndrome consiste na apresentação de "Rash" cutâneo, broncoconstrição, doença valvular cardíaca a direita. Substâncias secretadas pelos carcinóides, são inativadas pelo fígado, mas metástases hepáticas ou tumores primários do ovário ou bronquicos lançam as substâncias diretamente na circulação sistêmica, onde produzem os sintomas.

Rubor (80%), diarréia (83%), broncoespasmo (25%) e lesões valvulares (50%), podem ocorrer com manisfestação espontânea ou ser induzido por fenômenos emocionais, atividade física, álcool ou certos produtos alimentares.

O diagnóstico é feito pela dosagem elevada de 5 HIAA na urina. Antes de colher a amostra de urina deve o paciente abster-se de ingerir banana, tomate, castanha, abacaxi, fenotiazidas e salicilatos. O teste da pentagastrina induz o rubor facial em paciente com síndrome carcinóide.

As metástases poderão ser detectadas pela tomografia computadorizada ou angiografia.

Tratamento

O melhor tratamento é a ressecação das lesões.

Também são possíveis as ressecações hepáticas para as metástases localizadas.

Quando não for possível a ressecação das metástases, poderão ser realizadas a embolização e a ligadura da artéria hepática.

Drogas para amenizar a sintomatologia da síndrome carcinóide tem sido utilizadas, como os antagonistas da serotonina (metilsergida) e os bloqueadores alfa adrenérgicos, diminuindo a estimulação da calicreina e com isso os rubores.

Prognóstico

Esses tumores são de baixo grau de malignidade e a média de sobrevida é de 14 anos.

A ressecabilidade das pequenas lesões dão ótima sobrevida e quandoos pacientesjá apresentam metástases irresecáveis, 20% deles ainda sobrevivem em 5 anos.

Bibliografia

Godwin JD II. Carcinoid Tumors : Na analyses of 2837 cases. Câncer, 1975; 36:560.

Johnson AM, Harman PK, Hanks JB. Primary small bowell malignancies.

Am. Surg, 1985; 51:31.